1 – Remboursements sécurité sociale

Les remboursements d’entretien de l’implant cochléaire ont été définis par un arrêté publié au Journal Officiel le 6 mars 2009¸ par le Ministère de la Santé et des Sports.

Le tableau ci-dessous indique pour chaque forfait le montant maximum remboursé par la sécurité sociale en fonction du taux de prise en charge :

Nota : pour un primo implanté ou lors du renouvellement du processeur, les fabricants d’implant cochléaires fournissent 2 batteries avec leur chargeur et 2 boitiers porte-piles.

On peut donc utiliser la première année soit les batteries, soit les piles jetables

Chaque porteur d’implant cochléaire bénéficie de deux forfaits sécurité sociale pour l’achat de consommables et l’entretien de son implant cochléaire :

1.1 – Forfait piles ou batteries

IMPORTANT :

  • durant une même année on peut bénéficier soit d’une prise en charge de piles jetables, soit d’une prise en charge de batteries rechargeables et du chargeur, mais pas les deux ! Une fois que l’on a fait une demande de remboursement de l’un des deux types de produit, on n’a plus le droit d’en faire au titre de l’autre pendant l’année civile en cours. Par contre, légalement, rien n’empêche de faire plusieurs demandes de remboursement de piles la même année même s’il est préférable de regrouper les demandes pour éviter les erreurs de la sécurité sociale.
  • en plus de l’incompatibilité avec le forfait « piles jetables » déjà mentionné, la prise en charge de batteries et/ou du chargeur n’est possible au plus tôt que « 5 ans après la primo-implantation ». Il n’est donc pas possible de demander à la sécurité sociale le remboursement du remplacement de batteries rechargeables durant les 5 premières années après l’implantation. Il y a vraiment un problème dans la rédaction du décret de prise en charge, car évidemment les batteries livrées initialement avec le processeur ne durent généralement pas 5 ans.
    A noter que cette limitation n’existe pas lors du renouvellement d’un processeur ou même la réimplantation d’une oreille puisque le décret de prise en charge indique explicitement « 5 ans après la primo-implantation ».

1.2 – Forfait accessoires.

Ce forfait couvre les réparations du processeur et le remplacement des accessoires pour les implants cochléaires et implants du tronc cérébral, hors garantie.
La prise en charge de ce forfait n’est assurée que sur prescription médicale et avec une facture acquittée.
Sont notamment considérés comme accessoires :

  • le câble d’antenne,
  • l’antenne
  • l’aimant
  • la corne
  • la boucle à induction
  • la boucle d’attache
  • le câble audio
  • le cable TV
  • le câble d’adaptateur
  • le câble FM
  • le boitier de piles
  • le couvercle du boitier de piles
  • le couvercle d’antenne
  • le microphone
  • le cordon d’alimentation
  • le cordon microphone
  • les écouteurs

Mais comme l’indique l’utilisation du mot notamment dans le décret, cette liste n’est pas exhaustive.
Par exemple :
Les produits et prestations suivantes sont également pris en charge, à condition que le prescripteur et le fournisseur mentionnent tous les deux le code du forfait :

  • les cartouches de produit déshydratant nécessaires à la déshumidification quotidienne du processeur.
  • Le cordon secteur du dessiccateur
  • Les protections microphones

En cas d’implantation bilatérale, un forfait de chaque type est alloué pour chaque implant.
Les montants pris en charge annuellement sont donc doublés.

2 -Comment faire la demande de remboursement à la sécurité sociale ?

Les demandes de prise en charge par la sécurité sociale d’un ensemble de produits couverts par ces forfaits doivent inclure obligatoirement :

  • une prescription médicale pour chaque produit et/ou réparation mentionnant le code LPP du forfait correspondant, y compris pour les piles jetables dans la plupart des caisses de sécurité sociale.
  • une ou plusieurs feuilles de soin mentionnant chaque produit et le code LPP du forfait correspondant.
  • une ou plusieurs factures mentionnant chaque produits et le code LPP du forfait correspondant.

IMPORTANT
La présence des codes LPP sur l’ordonnance, la feuille de soin et les factures est requise par la loi : s’ils n’y figurent pas, la sécurité sociale est dans son droit, si elle vous refuse le remboursement.

De même, la sécurité sociale peut refuser le remboursement si la date de l’ordonnance est postérieure à la date de facturation, ou bien antérieure de plus de 6 mois à cette date.
Voir cette circulaire qui détaille de manière très précise les règles de prescription.
En plus des documents mentionnés précédemment, il est conseillé de joindre à votre demande une lettre rappelant :

  • que vous êtes porteur d’un implant cochléaire (ou de deux si vous êtes implanté bilatéral)
  • que vous désirez que le relevé mentionne bien la totalité des frais réels afin que vous puissiez vous faire rembourser le complément par votre complémentaire santé (mutuelle) si vous en avez une.

NOTA
Il faut savoir qu’il n’y a aucune obligation de regrouper les demandes de remboursement des achats de l’année en une seule demande car le système informatique des caisses de sécurité sociale est capable de gérer les forfaits en cas de demande de remboursements fractionnés.
Néanmoins il peut être plus simple pour vous de les grouper en une seule demande annuelle afin de pouvoir vérifier plus facilement que la sécurité sociale n’a pas fait d’erreur dans  le calcul de vos remboursements au titre des forfaits implant.

3 – Complémentaires santé (Mutuelles).

Pour être remboursé par une complémentaire santé (mutuelle), il faut que le montant de la prestation figure sur un relevé de sécurité sociale.
Il est donc important de transmettre à la sécurité sociale la copie de l’ensemble des factures même si leur montant cumulé dépasse celui du ou des forfaits. Dans tous cas la complémentaire santé (mutuelle) n’intervient que si la sécurité sociale a pris les frais en charge.
Dans le cas d’une prise en charge à 60% et/ou si le montant des factures associées à un forfait dépasse son plafond, les frais non remboursés restent à la charge du patient.
Certains contrats de complémentaires santés « dite mutuelle »  peuvent les prendre en charge en partie ou en totalité selon les garanties souscrites : renseignez-vous.